17.06.2024 KIRJALLINEN KYSYMYS ja ministerin vastaus: Vakuutusyhtiöiden vaikuttavuudesta, tapaturmakorvauskäytännöistä ikääntyneiden kohdalla, lääkärinvalasta ja kansalaisten luottamuksen lisäämisestä vakuutuslääkäritoimintaan

Eduskunnan puhemiehelle
Tapaturmavakuutusten korvauskäytännöissä on tilanteita, jotka herättävät kysymyksiä vakuutusyhtiöiden toiminnasta ikääntyneiden vakuutettujen kohdalla. Tämän voi todeta viesteistä, joita päättäjänä vakuutuksen ottajilta eli vakuutetuilta saa.

Mikäli ikääntyneelle (esimerkiksi yli 50-vuotiaalle) vakuutetulle sattuu tapaturma, vakuutusyhtiö saattaa perustella hylkäämisperusteissaan korvauksen tyssäämisen vakuutetun ikään liittyvillä rappeuma- tai lihasten heikkenemisperusteilla. Vakuutusyhtiöt perustelevat kielteisiä korvauspäätöksiään toteamalla tämän tapaturmasta johtuvan vaurion olevan objektiivisesti katsottuna yleinen rappeumasairauden ilmentymä ja väittävät usein, ettei syy-yhteyttä tapaturmaan täten ole ja potilaan korvausvaade hylätään.

Tapaturma on ennalta äkkiarvaamatta ja hyvin usein ulkopuolisesta tekijästä aiheutunut tapahtuma. Vakuutetulla ei välttämättä ole ollut aiemmin mitään erityistä sairautta, jota hän olisi havainnut. Mikäli vakuutusyhtiöt vetoavat päätöksissään ikään liittyviin rappeuma- tai heikkenemisperusteisiin ja ikään liittyvään normaaliin lihasvoiman ja lihasten heikkenemiseen, herää kysymys, miksi vakuutetulta peritään täysi vakuutusmaksu, vaikka korvauksen piiriä selvästi rajataan. Tapaukset, joissa iän perusteella evätään tapaturmista johtuvien vammojen korvaaminen, herättävät myös kysymyksen mahdollisesta ikärasismista.

Petteri Orpon hallitusohjelmassa otetaan kantaa ikäsyrjintään ja liikkumattomuuden ongelmaan ja kannustetaan suomalaisia liikkumaan. Liikkumattomuus tuo yhteiskunnalle kustannuksia, jotka näkyvät kasvavina sote-kustannuksina ja ennenaikaiselle eläkkeelle siirtymisenä. Liikkumattomuudella on yhteyksiä monien eri sairauksien syntyyn.

Petteri Orpon hallitusohjelmassa todetaan ikäsyrjinnästä, liikkumattomuudesta ja liikkumiseen kannustamisesta seuraavasti:

"Hallitus torjuu ikäsyrjintää ja poistaa iäkkäämpien henkilöiden työllistymisen ja työllistämisen esteitä."

"Hallitus korostaa liikunnan lisäämisen merkitystä osana työhyvinvointia. Hallitus laajentaa kulttuuri-, vapaa-ajan ja liikuntaseteleiden käyttöä ja luo uusia tapoja lisätä työntekijöiden liikkumista työhyvinvoinnin parantamiseksi."

"Hallituksen tavoitteena on mm. että kaiken ikäiset suomalaiset liikkuvat enemmän."

"Suomalaisten liikkuminen on vähentynyt jo vuosikymmeniä. Lasten ja nuorten fyysisen aktiivisuuden määrässä sekä toimintakyvyssä tapahtuneet muutokset tarkoittavat, että väestön työ- ja toimintakyvyn tulevaisuudesta on huolehdittava. Suomalaisten liikkumattomuus maksaa arvioiden mukaan 3,2 miljardia euroa vuodessa."

"Hallitus vahvistaa opetus- ja kulttuuriministeriön sekä sosiaali- ja terveysministeriön välistä yhteistyötä. Tavoitteena on esimerkiksi kulttuurin ja taiteen sekä liikunnan laajempi hyödyntäminen ennaltaehkäisevässä sosiaali- ja terveydenhuollossa."

Hallitusohjelman kirjausten tahtotila ja vakuutusyhtiöiden tapa ratkaista ikääntyneille vakuutetuille sattuneita tapaturmia esimerkiksi kävellessä ja ulkoillessa ovat jokseenkin ristiriidassa keskenään. Kun ikääntynyt kaatuu vapaa-ajalla kävellessään, vakuutusyhtiö ei välttämättä korvaakaan vakuutetulle sattuneen tapaturman kustannuksia. Pahimmillaan vakuutetun hoidon saatavuus pitkittyy, mutta vakuutetun maksamat vakuutusrahat ovat menneet täysin hukkaan.

Vakuutusyhtiöiden omien asiantuntijalääkäreiden on varsin usein todettu kumoavan potilasta hoitaneiden lääkärien lausunnot täydellisesti hylkäämällä korvaushakemuksen tai eläkehakemuksen ilman laajempia perusteluja ja potilasta lainkaan edes henkilökohtaisesti tapaamatta. Päivätyössä omassa virassaan lääkärit noudattavat lääkärintodistuksia kirjoittaessaan ja sairauksia todetessaan lääkärinvalaa, joten lääkäri sitoutuu tällöin noudattamaan lääkärin eettisiä sääntöjä toisin kuin nykyisen käytännön mukaan vakuutusyhtiöiden omat asiantuntijalääkärit.

Lääkärin etiikka on osa länsimaista humanistista kulttuuriperintöä, joka on ihmisarvon tunnustamista ja ihmisrakkautta, toisen kunnioittamista ja uskoa ihmiseen ja hänen mahdollisuuksiinsa, hyvyyden ja totuuden tavoittelemista. Lääkärinvala kuuluu näin: "Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimissani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen." Vaikka potilasta hoitavan lääkärin rooli eroaakin vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin roolista, vakuutetut pohtivat usein, toteutuuko edellä mainittu Suomessa vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreiden vakuutuspäätöksissä, kun he eivät käsittele potilaan lääkärintodistuksia ja korvaushakemuksia valaan perustuen toimiessaan vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreinä.

Ponsiosa
Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 §:ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen:

Mitä hallitus aikoo tehdä vakuutusyhtiöiden toimintatapojen selkeyttämiseksi tapaturmavahinkojen vakuutuskorvausten osalta, jotta ikäsyrjintää ei esiinny ja vakuutusyhtiöt eivät kierrä omalta osaltaan tapaturmakorvausvastuutaan,
miten hallitus aikoo vahvistaa kansalaisten luottamusta vakuutuslääkäritoimintaan,
mikä on hallituksen kanta vakuutuslääkärien mahdollisuuteen käsitellä potilaan lääkärintodistuksia ja korvaushakemuksia lääkärinvalaan perustumatta heidän toimiessaan vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreinä ja
miten hallitus seuraa vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntöjä ja vaikuttavuutta Suomessa?
Helsingissä 17.6.2024
Arja Juvonen ps

Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 242/2024 vp
Vastaus kirjalliseen kysymykseen vakuutusyhtiöiden vaikuttavuu-
desta, tapaturmakorvauskäytännöistä ikääntyneiden kohdalla, lääkä-
rinvalasta ja kansalaisten luottamuksen lisäämisestä vakuutuslääkäri-
toimintaan
Eduskunnan puhemiehelle
Eduskunnan työjärjestyksen 27 §:ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Arvoisa puhemies, olette toi-
mittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Arja Juvosen /ps näin kuuluvan
kirjallisen kysymyksen KK 242/2024 vp:
Mitä hallitus aikoo tehdä vakuutusyhtiöiden toimintatapojen selkeyttämiseksi tapaturma-
vahinkojen vakuutuskorvausten osalta, jotta ikäsyrjintää ei esiinny ja vakuutusyhtiöt eivät
kierrä omalta osaltaan tapaturmakorvausvastuutaan,
miten hallitus aikoo vahvistaa kansalaisten luottamusta vakuutuslääkäritoimintaan,
mikä on hallituksen kanta vakuutuslääkärien mahdollisuuteen käsitellä potilaan lääkärinto-
distuksia ja korvaushakemuksia lääkärinvalaan perustumatta heidän toimiessaan vakuutus-
yhtiöiden asiantuntijalääkäreinä ja
miten hallitus seuraa vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntöjä ja vaikuttavuutta Suomessa?
Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa:
Sosiaali- ja terveysministeriössä on kehitetty vakuutuslääkäritoimintaa vuodesta 2013 lähtien ja
vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunta on toiminut vuodesta 2018 lähtien.
1.5.2024 alkaen vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunnalle on asetettu jatko-
kausi 30.4.2027 asti. Neuvottelukunnan tehtävänä on jatkaa vakuutuslääkäritoiminnan kehittä-
mistyötä. Samalla työn tavoitteena on lisätä vakuutuslääkäritoiminnan ja koko sosiaalivakuutus-
järjestelmän avoimuutta ja läpinäkyvyyttä sekä kansalaisten luottamusta siihen.
Sosiaali- ja terveysministeriön aiemmissa vakuutuslääkäreitä koskeneissa hankkeissa on selvi-
tetty ja kehitetty muun muassa korvauspäätösten perusteluja, viestintää, eri tahojen yhteistyötä
sekä muutoksenhakua.
Vuonna 2019 toteutettiin terveydenhuoltolain muutos, jolla yliopistosairaaloille säädettiin velvol-
lisuus antaa lääketieteellisiä asiantuntijalausuntoja tuomioistuimille erilliskorvausta vastaan.
Muutoksen tarkoituksena on parantaa muutoksenhakijoiden oikeusturvaa, kun tuomioistuimet
saavat osapuolista riippumattomia asiantuntijalausuntoja vakuutuslääketieteellisissä kysymyk-
sissä. Vuoden 2020 aikana parannettiin kansalaisten vakuutuslääkäritoimintaa koskevaa tiedon-
saantia, kun aiempi vakuutuskorvaukset.fi -sivusto otettiin osaksi sosiaali- ja terveysministeriön
verkkosivuja. Samalla aiempaa sisältöä ajanmukaistettiin ja sivujen tavoitettavuutta hakukonei-
den kautta parannettiin.
Edellisellä hallituskaudella muutettiin työtapaturma- ja ammattitautilakia, työeläkelakeja sekä
Kansaneläkelaitoksesta annettua lakia. Lakeihin lisättiin säännökset siitä, millä tavalla vakuutus-
laitosten asiantuntijalääkäreiden edellytetään ottavan kantaa laitosten käsiteltäviksi toimitettuihin
lääketieteellisiin selvityksiin. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin on jatkossa vahvistettava kan-
nanottonsa vahvistamislausumalla.
Kuluvalla hallituskaudella vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisessä tulee ottaa huomioon päämi-
nisteri Orpon hallitusohjelman kirjaus, jonka mukaan hallitus selvittää vakuutuslääkäreiden ja
hoitavien lääkäreiden osuutta ja yhteistyön kehittämisen tarpeita potilaiden etuuksien paremmaksi
ja oikeudenmukaisemmaksi toteutumiseksi puoliväliriiheen mennessä.
Lähtökohtana on, että lääkärinlausunnossa on sairauksien diagnooseille asianmukaisiin tutkimuk-
siin pohjautuvat perusteet ja kuvaus asiakkaan saamasta hoidosta. Terveydenhuollossa työsken-
televä, hoitava lääkäri laatii lausunnon hakijan terveydentilasta. Vakuutuslääkäri arvioi hakemuk-
sen ja hoitavan lääkärin antamien tietojen perusteella, onko etuuden tai korvauksen myöntämi-
selle lääketieteelliset ja lainsäädännön sekä vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaiset perusteet.
Vakuutuslääkäri arvioi myös muun muassa syy-seuraussuhdetta vahinkovakuutuksessa. Lääkä-
rinvala sitoo myös vakuutuslääkäreitä.
Vapaaehtoiset vakuutukset perustuvat vakuutusyhtiön ja asiakkaan väliseen sopimukseen ja luot-
tamussuhteeseen. Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutussopimus-
suhde on yksityisoikeudellinen oikeussuhde, jonka osapuolet voivat itse määrittää sen sisällön.
Vakuutussopimussuhteita koskeva lainsäädäntö on kuitenkin pääosin vakuutetun suojaksi pakot-
tavaa. Vakuutussopimuksesta seuraavien oikeuksien ja velvollisuuksien toimeenpano kuuluu
yleisille tuomioistuimille. Vapaaehtoisissa vakuutuksissa vakuutetun on lisäksi mahdollista tur-
vautua tuomioistuimen ulkopuolisiin riidanratkaisuelimiin. Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
(FINE) neuvoo asiakkaita ja selvittää tarvittaessa asiakkaan puolesta ongelmatilannetta vakuu-
tuksenantajan kanssa. Tarvittaessa asian voivat käsitellä Vakuutuslautakunta tai kuluttajariitalau-
takunta, jotka antavat ratkaisusuosituksia vakuutusasioissa. Muutoksenhaku näihin riidanratkai-
suelimiin on vakuutetulle maksutonta. Jos vakuutusyhtiö ei noudata ratkaisusuositusta, korvaus-
päätöstä koskeva riita ratkaistaan viime kädessä yleisessä tuomioistuimessa.
Vakuutusyhtiöiden toimintaa valvoo Finanssivalvonta ja kuluttaja-asiamies, kun vakuutettu on
kuluttaja. Finanssivalvonnan tavoitteena on varmistaa, että valvottavien menettelytavat ovat asi-
anmukaisia ja että asiakkaille annettava informaatio on laadultaan hyvää. Kuluttaja-asiamiehen
tehtävänä on osaltaan valvoa vakuutuspalvelujen markkinointia ja sopimusehtojen kohtuulli-
suutta. Kuluttaja-asiamies voi viime kädessä uhkasakon uhalla velvoittaa vakuutusyhtiön muut-
tamaan lainvastaista toimintaansa.
Helsingissä 26.6.2024
Sosiaaliturvaministeri Sanni Grahn-Laasonen